こんにちは、消化器内科医の今井です。本日は、患者さんから質問を受けることが多い、潰瘍性大腸炎（UC）におけるレミケード、ヒュミラなどのいわゆる生物学的製剤やJAK阻害剤の使い分けについて述べたいと思います。
ーーUCにおける生物学的製剤を使うタイミングは？
一般的に生物学的製剤を使うタイミングは、UCだと難治例、すなわち、①ステロイド抵抗性または②ステロイド依存の時になります。
①「ステロイド抵抗性」とは、「強力なステロイド治療開始から1-2週間たっても効果がない」ことです。この場合、多くは点滴による注射投与を指します。
②「ステロイド依存」とは「寛解導入後にステロイドを少しずつ減らしていく途中で病状が悪化する」場合です。つまり、症状のコントロールが内服しているステロイドに依存してしまっている状態です。
ーー生物学的製剤の使い分けは？
まず、抗TNFα製剤に限ればレミケード、ヒュミラ、シンポニーと選択肢があります。それではその使い分けはどうするのでしょうか？
結論からお伝えすると、その判断は難しいです。それぞれの患者さんの状況に応じて使い分けますが、正解は使ってみて判断するといっても過言ではありません。
一応、注射製剤であるレミケードは効果発現が早く、炎症が特に強い症例には選択されることが多い印象ですが、一方で、ヒュミラ、シンポニーの方は完全ヒト型製剤なので薬物に対する抗体（抗薬物抗体）が産生されにくくなっており、２次無効といわれる効果減弱が起こりにくくなったといわれています。
でもやはり、最も大きな差は点滴、自己注射などの投与方法の違いだと思います。忙しくて病院に行く頻度を減らしたい、または、心配だから病院で治療する機会を増やしたいなどの希望を主治医の先生と相談することをおすすめします。
ーーJAK阻害剤について
次に、JAK製剤といわれるもので、ゼルヤンツ、ジセレカ、リンヴォックの3剤が現在UCに適応になっています。JAKとは炎症性サイトカインのシグナル伝達の制御に関わっていて、これは明確にTNFαとは異なる治療ターゲットであり、抗TNFα製剤の無効例でも有効な事例が多く存在します。
さらに、内服薬であることもメリットの一つではないかと思います。この3剤の使い分けはまだ十分なデータがでておらず、今後まさに学会の話題になっていくと思われます。
その他、現在では、大腸の粘膜に入り込むリンパ球をブロックするエンタイビオ、IL-17（インターロイキン17）といわれる新たな重要な炎症性サイトカインを止めにいくステラーラという製剤も現在UCには適応になっています。
こうしてみると、抗TNFα製剤やJAK阻害剤の中でも選択肢があり、そしてその他の作用機序の製剤もあるわけですので、ここ数年で非常に治療方針を立てるのが難しくなってきています。
ーーおわりに
現在これらの使い分けについては、各施設が急ピッチで治療成績を学会に報告しており、徐々に定まっていくと思われます。
それを待ちながら、私達に今できることは、どのような選択肢が一体あるのか？をおおまかに把握し、主治医の先生に丸投げせず、一緒に対話をして満足のいく方針を決めていくことかと思います。
そのお手伝いが私達も少しでもできたらと思いますので、今後もよろしくお願いします。
最後になりますが、これはあくまで個人的な意見ですが、複数の製剤からどの治療選択肢がベストなのかは、おそらく将来的にAIが判断のサポートをする時代がくるのではないかと思います。実際に、現在も消化器の学会では様々な疾患にディープラーニングを用いるデザインの研究が散見されています。そうした試みにも期待したいですね。
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